3. Регулиране на търсенето

Фармацевтичната терапия, предписана от лекарите, към които пациентите се обръщат първоначално, се счита от повечето пациенти за най-целесъобразна по отношение на разходите. Властите са наясно с възможността да има обществен отзвук, в случай че обхватът на реимбурсираното лечение е твърде тесен, или разходите за пациента са твърде високи, като е възможно да се наложат допълнителни разходи поради факта, че повече пациенти ще търсят хоспитализация.

3.1. Оказване влияние на предписващите

Лекарите предписват за продажба лекарства за сметка на своите пациенти. В Европа основния критерий ,по който се избира лекарство е терапевтичната необходимост и свободата на избор, която се пази ревниво.. Има няколко ограничения за това кои медикаменти могат да се предписват, въпреки че не всички лекарства подлежат на реимбурсиране. В някои случаи обема на предписанието подлежи на контрол. Обикновено пациентите не се включват в процеса на взимане на решение, въпреки че в някои страни това се налага като практика, когато алтернативно лечение е свързано със значителни разходи от страна на клиента, или когато лекарите преценят, че изборът за закупуване на най-доброто лекарство на пазара не е уместен предвид твърде високата му цена.
Три категории мерки оказват влияние на предписанията (таблица 3). Обикновено се комбинират две от тях, но в някои страни се използват и трите. Основната категория мерки включват ограничение на лекарствата, които могат да бъдат предписани, или които могат да бъдат реимбурсирани чрез ползване на позитивен и негативен списък. Втората и по-разпространена категория включва определянето на насоки базирани основно на оценка на терапевтичните свойства на лекарството. Тези насоки оказват влияние върху предписващите по отношение избора на лекарство и в някои страни на начина, по който се изписва. Последната категория включва наличието на бюджети, които мотивират докторите да вземат предвид цената, в случай, че избират между алтернативни медикаменти.

Държава	Позитивен списък	Негативен списък	Бюджет	Указания/ контрол	Предписване генерични лекарства	Заместване	Стимулиране	Допълнително плащане
Австрия	Да	Не	Не	Да	Не се промотира	Не	Не	Фиксирана такса за предписано лекарство
Белгия	Да	Не	Да	Да	Нарастващо	Приизключителни обстоятелства	Не	%
Дания	Да	Не	Не	Да	Да	Временно	Не	Приспадане + %
Финландия	Да	Не	Фиксиран	Да	Да	Да	Да	% с фиксирана горна граница
Франция	Да	Не	Да	Да	Да	Да	Да	%
Германия	Да	Да	Държавен	Да	Да	Да	Отменено	Фиксирана такса за опаковка
Гърция	Да	Не	Не	Да,с ограничен ефект	Не	Не	Не	%
Исландия	Да	Не	показателен	Да, с ограничен ефект	Да	Не	Не	Зависи от схемата (а) Няма (б) Което се приспада за месец
Италия	Да	Не	Да	Да	За някои, чрез референтно ценообразуване	Да	Не	Доплащат само пациентите
Холандия	Да	Не	Централен	Да	Да	Да, с финансови стимули за аптеките	Да	Плаща се разликата до референтната цена
Норвегия	Да	Не	Не	Да	Не	Не	Не	% с определена максимална граница
Португалия	Да	Да	Не	Да	Промотира се	С лекарско съгласие	Не	%
Испания	Да	Да	Да	Да, с ограничен ефект	Да	С лекарско съгласие	Не	% до определен максимум за продукт
Швеция	Да	Да	Не	Да	За определен брой	С лекарско съгласие	Не	Което се приспада +фиксирана такса за единица
Швейцария	Да	Да	Не	Да	Ограничено	Разрешено	Не	Определя се от общите отчисления + %
Великобритания	Не	Да	Да	Да	Да	Не	Да	Фиксирана такса за предписано лекарство
Естония	Да	Да	Да	Да, с ограничен ефект	Да	-	-	% с определена горна граница
Полша	Да	Да	Да	Определен брой	Не	-	-	% +фиксирана такса
Чехия	Да	Да	Да	Да	Да	Ограничени	Налагат се глоби	Само пациентите - плаща се разликата до референтната цена
Унгария	Да	Да	Да	Определен брой	Не	Разрешено	-	%
Словения	Да	Да	Да	Определен брой	Определен брой	За спешните отделения	-	%

3.2. Позитивни и негативни списъци

По дефиниция всички медикаменти подлежат на регулаторно одобрение преди да бъдат допуснати на пазара. Маркетинговото одобрение, обаче, не се отъждествява с одобрението на органите в системата на здравеопазването. Всички страни в Европа ползват ограничителни списъци. Държавните регулации по отношение на реимбурсацията са ограничени според определен модел за допускане или недопускане на продукти. В страните, в които се ползва модел за определяне допускането на определен продукт на пазара, медикаментите, които получават маркетингово одобрение автоматично се приемат за реимбурсиране, а тези, които не бъдат одобрени за реимбурсация попадат в т.нар. \\\"негативен списък\\\". В страни, в които се ползва системата за недопускане, фармацевтичните компании трябва да кандидатстват за реимбурсация и ако им се предостави такава, одобрените продукти попадат в т. нар. \\\"позитивен списък\\\". Малко страни успяват да работят и с двете системи.
Критериите, по които продуктите се изключват за реимбурсация (поставят се в негативен списък) и механизмите, по които се приемат за реимбурсация (поставят се в позитивен списък) са различни за отделните страни. Обикновено терапевтичната полза се счита за най-важен фактор, въпреки че определяне на ценовата ефективност на вече реимбурсирани лекарства става все по популярна. Счита се, че в някои от страните, в които работи метода на \\\"позитивния списък\\\" забавят процеса за издаване на одобрение за нови продукти като мярка за ограничаване изразходването на фармацевтични продукти.

В случай, когато определен медикамент изгуби своя статут на реимбурсирано лекарство, предписанията и продажбите на това лекарство спадат и фармацевтичните компании се опитват да рекласифицират лекарството като ОТС лекарство. Лекарите обикновено започват да предписват алтернативни и обикновено по-силни лекарства които се реимбурсират, особено за пациенти ,които са освободени от плащане.

3.3. Насоки за методите и начините за предписване на лекарства

Най-добри практически насоки по отношение предписването на лекарства могат да се изготвят със съдействието на определено медицинско учреждение. Такива насоки определят как трябва да се третират специфични състояния и лекарствата, които трябва да се предписват в тези случаи, въпреки, че във Франция насоките са на база препоръки, как да не се подхожда в определени случаи. В различните страни са изготвени насоки за работа при множество специфични състояния. В случаи на тежки заболявания насоките обикновено са едни и същи. В няколко страни се ползват практически компютърни системи. Такива системи използват терапевтични протоколи, които насочват лекарите при избора на лечение на база посочена диагноза. Контролът на практиката по предписване на лекарства, има за цел да даде оценка на това как лекарите следват определените насоки за работа и доколко разходите за лечението се доближават до средните стойности. Резултатите имат стойност в системи, в които пациентите се регистрират с един лекар и той издава последващо направление. Информация за изразходеното от лекарите като терапевтичен клас може да се сравни чрез системите използвани за реимбурсация на аптеките. Може да се направи сравнение с цел да се подчертаят някои значителни разлики в цените на лечение за отделни лекари сравнена със средната цена за региона. Тъй като повечето рецепти не посочват диагнозата е невъзможно да се определи дали един пациент е бил лекуван целесъобразно по отношение на разходите.
Сравнителните наблюдения са основен метод при определяне целесъобразността на назначеното от лекарите лечение. Те позволяват на лекарите да оправдаят всяко предписание надвишаващо средната цена. Лекарите, които биват проверявани се избират на произволен принцип, освен когато се разглеждат случаи на сериозно надвишаване общата стойност на предписанието над средната. Въвеждането на смарт-карти за пациентите и общата практика за използване на компютърни системи в медицинската практика ще направят по-лесна оценката за ефективността на указанията. Те ще дадат възможност да се изготвят по сложни анализи за това дали и как отделни лекари изпълняват задълженията си. В някои страни такива системи са в разрез със законите за защита на личната
информация и частната собственост. Лекарите са особено чувствителни, когато става въпрос за свободата им да назначават лечение и да предписват лекарства. Те биват насърчавани да избягват ненужните предписания и да следват последните тенденции в медицинската практика.

3.4. Бюджет при предписване на лекарства

Лекарите решават дали да лекуват самостоятелно пациента или да го пренасочат към специалист или болница. Броят на състояния, които могат да се лекуват самостоятелно постоянно нараства. В повечето случаи това е най-добрата и ефективна по отношение на цената схема. Бюджети, които покриват лечение включващо хирургически интервенции и лекарства по лекарско предписание могат да подтикнат лекарите да пренасочват \\\"най-скъпите\\\" си пациенти към специалисти или болници. Тъй като лекарите решават кое лекарство и в какви количества да предпишат, може да се окаже изненадващо колко малко значение се отдава на това как може да се влияе на предписанията. Това може да окаже отражение на политическата свобода на лекарите или да е индикация за професионалното уважение, с което се ползват. В някои страни се разпределят бюджети за предписване на лекарства сред отделните лекари. В други страни има общ бюджет, който включва лекарства по лекарско предписание. Тези бюджети имат за цел да насърчат лекарите да взимат предвид цената, когато назначават лечение като в същото време им позволява да предписват скъпи лекарства за лечение на отделни пациенти. Управлението на такъв бюджет е много по-лесно в случаите когато е назначен за един или група лекари, както е във Великобритания, отколкото ако обслужва всички лекари в един регион, както е в Германия. В повечето случаи бюджетите се изчерпват, но предписанията не спират след като се достигне границата на бюджета. С цел бюджетите да са максимално ефективни, могат да се налагат санкции и премии. В Германия, например, рядко се налагат глоби, независимо от големия брой надвишения на бюджетите. Във Великобритания, лекарите биват премирани, когато харчат по-малко отколкото е заложено в бюджета им, като им се предоставят част от номиналните спестявания, за да инвестират в своята практика. В случай, че лекарите не са в състояние да контролират
цените на своите предписания сравнени с отпуснатия им бюджет, както и да могат да предвиждат надвишаване на бюджета, то тогава са възможни значителни разлики в разходите по предписаното лечение за различни случаи при един бюджет. Така например на пациенти потърсили медицинска помощ в края на фискалната година може да се назначи по евтино лечение. Бюджетите дават възможност за по-рационално предписване като се избира най-евтиния медикамент сред останалите със същите характеристики. Бюджетите, обаче, могат да доведат и до неоптимално лечение, когато пациентите се пренасочват към специалисти или болници, за случаите когато разходите ще надхвърлят определения им бюджет. От теоретична гледна точка, трябва да съществува механизъм за оценка на алтернативните форми на лечение и да бъдат сравнявани с определен бюджет. На практика, включването на всички нива на лечение, които един лекар може да назначи би усложнило неимоверно администрирането и би подложило на съмнение идеята за солидарност сред лекарите.

3.5. Изписване и продажба на лекарства в аптеките

Според разпоредбите на ЕС трябва да има квалифициран фармацевт, когато се изписват и продават лекарства по лекарско предписание, като продажбата на такива лекарства може да се извършва само в лицензирани аптеки. Държавните органи трябва да вземат решение относно какви други продукти могат да се продават в Аптеките, кой друг може да отпуска лекарства продавани
възнаграждението на аптекарите и кои аптеки могат да продават на база предписание. Свободата, която имат аптеките по отношение на това, какво могат да продават, зависи от това как са написани рецептите и какво е правото на замяна. Когато терапевтична замяна, или замяна на сходни лекарства е разрешена, правото на замяна може да включва определен брой възможности, които се
На повечето рецепти с лекарски предписания е изписано търговското име на продукта. Някои рецепти посочват и името на доставчика. Само в някои случаи рецептите съдържат INN формулировки. Лекарите могат да
предписват чрез INN формулировки само ако са обучени за това. Ефективността на обучението е ограничена от натиска на промоцията на фармацевтични продукти и по-голямата лекота, с която могат да се изпишат и запомнят търговските имена на продуктите. В някои страни компютърния софтуер използван от лекарите дава възможност в рецептата да се изпише INN дезигнацията на определеното лекарство, освен ако лекарят не реши да го изпише с търговското му име. Общо взето аптекарите трябва да продават точно това, което е посочено в лекарското предписание. В повечето европейски страни не се разрешава замяна, освен при спешни случай или извънредни обстоятелства, като дори в такива случаи е необходимо лекарското съгласие. Когато се разреши замяна, почти винаги се изисква лекарите да отбележат своето съгласие чрез маркиране на рецептата ( обикновено с \\\"тик\\\" V), вместо да се извърши замяна след като лекарят е забранил такава. В такъв случай, аптекарите решават кое лекарство да изпишат. В Дания е необходимо пациента да се консултира и да изрази съгласие за замяна на лекарство. Няма държава, която да дава свобода или да стимулира лекарите да оторизират аптеките да извършват замяна по свое усмотрение. В случай на разрешаване на замяна, аптекарите не понасят финансови санкции, ако изпишат по-евтино лекарство. В някои случаи се определя финансов стимул обикновено процент от разликата между цените на предписания и продадения продукт.

3.6. Оказва ли влияние върху търсенето системата за дистрибуция ?

Разпоредбите на ЕС определят условията, при които търговците на едро на фармацевтични продукти могат да оперират и налагат изисквания за предлаганите услуги. Държавните органи следят за контрола в дистрибуционните разлики. В някои случаи се определят разликите както за търговците на едро, така и за търговците на дребно, докато в други случаи се дефинират допустимите разлики като цяло. В много страни се въвеждат маржинални нива, особено за аптекарите, за да се спре тенденцията за продажба на по-евтини лекарства. Отстъпки в цените на производителите за търговците на едро и последващи намаления за аптеките се считат законни в повечето страни членки. Те се определят на база търговски калкулации, но може да съществуват и ограничения. В
Белгия някои аптеки предлагат отстъпки на пациентите.
Във всички европейски страни, печалбата на търговците не едро се формира от разликата в цените, на които продават и на които купуват, като това се субсидира от държавните здравноосигурителни фондове. Властите нямат стимул да разрешават на търговците на едро да работят с по-голям маржин, отколкото им е необходим. Това се добавя към разходите, които трябва да реимбурсират. Търговците на едро могат да окажат слабо влияние на избора или обема на предписанията и не могат да повлияят на стойността им.

3.7. Приход на аптеките

Властите в системата на здравеопазването, трябва да определят какво могат да продават аптеките, когато им се представи рецепта с лекарско предписание, и как се определя тяхната печалба. В повечето европейски страни печалбата на аптеките се определя от маржина за продуктите продадени по лекарско предписание. В останалите страни аптеките биват компенсирани за това, че са продавали продуктите изписани по лекарско предписание на фиксирана цена. Останалите страни ползват комбинация от двете схеми. Каквато и система да се приложи, приходът за аптеките до голяма степен се определя на база субсидиите на съответните здравноосигурителни фондове. Властите трябва да постигнат баланс между желанието да поддържат цените чрез намаляване на дистрибуционните маржини, като същевременно, те са достатъчни, за да се постигнат предварително поставените цели по отношение политиката на предлаганите услуги.
В някои случаи аптекарите могат да определят или най-малкото да окажат влияние върху избора на лекарството, което ще продадат. В такива случаи, те могат да бъдат повлияни от разликата в прихода, който ще получат при алтернативен случай. Аптекарите могат да бъдат подтикнати от властите, производителите или търговците на едро да фаворизират определен медикамент при продажбите.

Раздели на публикациите
Страница 1 : Регулиране на предлагането
Страница 2 - настояща страница : Регулиране на търсенето
Страница 3 : Търсене
Страница 4 : Данъчно облагане и Други сегменти